4家药店假造“特药”处方骗保过亿元 职业人士：这归于极点事例
近来，黑龙江哈尔滨4家药店涉嫌诈骗医保基金过亿元的事情，引起全职业重视。据国家医保局大数据中心筛查发现，这4家药店存在大规模假造“特药”处方，骗得医保基金的行为。
与一般药品比较，“特药”一般指的是那些临床价值高、患者急需、代替性不强的药品。10月16日，湖南药品流通职业协会原秘书长黄修祥对《每日经济新闻》记者表明，该事情中，同一名参保人接连两年从同一药店购买的术前“特药”足够吃800天、96名参保人在同一家药店花销极大，系统和人工审阅对这种“一眼假”的高频高额处方都经过，显着不合常理，也阐明（当地）当地医保经办审阅环节形同虚设。国家医保局推出相关方针是为了减轻大众药品费用担负，便当和满意患者需求，有些人却借此牟利，有必要严厉打击这类违法行为。
据报道，现在，公安机关已立案侦查，共冻住涉案医保基金6223万元，并采纳刑事强制措施和治安处罚合计51人。
“他们为什么要冒险骗保，这里边大有文章。”黄修祥泄漏其间的“潜规则”，这几家药店的骗保金额十分夸大，造假套保是由于有利可图，一方面能够拿到更大的医保报销比例，另一方面也能够从厂商拿到按出售额返点的服务费用，倒卖药品还能获得十分高的赢利。在他看来，应严厉履行医保药品追溯码准则，根绝医保药品回流。
被称为优等生的“双通道”药店
据央视新闻报道，8月20日至26日，总台央视记者跟从国家医保局派出的专项飞翔查看组，前往黑龙江省哈尔滨市打开查询，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等4家药店存在诈骗骗保问题，触及上万张手写假处方，总金额超亿元。
图片来历：央视新闻报道截图
到现在，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已被悉数免除，并被责令歇业合作查询。下一步，哈尔滨市将针对这些问题，继续深挖，彻查严打，展开全职业排查整治。
现在，员工医保一般门诊统筹详细额度因区域和方针而异，居民医保又只能在底层医疗机构门诊才干报销。关于前述“特药”，医保部分出台了“双通道”单行付出办理药品方针，参保人在门诊或药店购药就可购买已归入医保的商洽药品或特药，并且享用与医保报销方针共同的报销待遇，既不需求住院，也不占用一般门诊报销额度。
当定点医院的医生将一张医保“双通道”处方上传到医保电子处方途径，参保人到双通道定点零售药店出示医保电子凭据，下载处方后，经过严厉审阅，就能够购买此前请求的药品。
原本是一项让参保人买药愈加便当的方针，却被有心人钻了空子。据记者了解，“双通道”请求门槛高、可谓“一证难求”，小连锁、单体药店根本都被“劝退”，请求成功的药店，在70万家零售药店中算得上“优等生”。
尽管难以计算获得“双通道”资质的药店数量，但从各家上市连锁药房的数据来看，真实拿到相关资质的比例并不高。
到2024年上半年末，大参林具有双通道资历的门店为602家、国大药房为400家、老百姓为 330 家、健之佳为167家、达嘉维康为69家；到2023年末，益丰药房已注册双通道医保门店 246 家；到2024年一季度末，专心堂具有双通道资历的门店为227家。
这背面的一大原因是请求门槛高。记者查询了部分省份的“双通道”资质药店请求条件发现，除对运营面积、药师装备、开店时刻、药品冷链配送等有明确要求外，还包含“需具有运营出售必定比例（遍及超越50%）以上的当地‘双通道’国谈药品才干”等条件，这难住了许多药店。
比方扬州市，在人才队伍上，“双通道”定点零售药店要求装备4名及以上药学专业技术人员，其间执业药师至少2名，专职配送人员至少1名。
黄修祥也表明，“双通道”资质药店的财政、软硬件投入、人力和冷链储运等本钱都不低，对药店的方位和面积也有要求，加起来的费用比一般药店翻倍，并且“双通道”的药品价格遍及较高，医保基金回笼周期又相对较长，对药店的资金才干有要求，所以根本上都是上规模的药店才会请求，归于“优等生”。
图片来历：央视新闻报道截图
据了解，4家涉事药店中有3家为上市企业旗下门店，其间，宝丰大药房深业店为漱玉布衣（301017.SZ，股价11.23元，市值45.52亿元）本年上半年出售额排名前十的门店。
国家医保局揭露数据显现，到2023年10月底，全国共有23.92万家定点单位装备了2022年版国家医保药品目录中的协议期内商洽药品，其间定点医疗机构6.67万家、定点零售药店17.25万家。
黄修祥也谈到，由于方针要求“双通道”药品施行零差率出售，但药店要给厂家全额的预付款，一些药品还要冷链储运，这都是本钱，所以一般厂商会按出售额给药店返2%到7%的服务费。但“双通道”底层的逻辑是有必要有医生的合规处方才干去买药，所以就有了许多假处方。
职业人士：有人钻了方针空子
但是，职业里的部分“优等生”，现在却劣迹斑斑。多家零售药房内部人士表明，这次曝光的骗保事例是职业中的极点状况，一起也呼吁大众要对零售药店职业有决心，不要误以为全职业都在赚暗仓。
《每日经济新闻》记者也了解到，“特药”之所以被巨额套保，与其报销比例高有关。不少区域的“特药”能够享用不设起付线，报销比例超越80%，以及进步报销上限等方针。
实践上，为了避免不法分子运用方针优惠条件套取医保基金，医保部分对这类药物的购买审阅要求极为严厉。
记者整理发现，各地的“双通道”购药流程大体分为两种。部分城市是患者在定点医院的医保处做好存案，持医院定点医生开具的处方至定点药店处购买。这类区域中，有的当地是患者直接付出自付部分，有的当地则是患者先行垫支，再去医保局报销。
还有的城市是患者在医院进行处方，由自己或许医生帮忙，直接挑选好要去购买的药店，然后凭处方与医保凭据到药店，药店经过刷医保电子凭据，获得相关信息进行承认。患者仅付出自付部分，即可完结购买，药品能够现场拿走，也能够预定配送。
湖南区域一位了解“双通道”资历审阅条件的药师对记者介绍，首要，患者需求经定点医疗机构审定具有“特药”运用资历，要有对应的职责医生和零售药店，才干施行出售和购买。“特药”出售的时分，有必要留存相应的处方，并且单次购买的金额、购买时刻都有严厉约束。“比方这个月购药，只能在上个月的药量快用完的前3天来买，只能买一个月的量，不能买多。”
国内某连锁药房上市企业高管也对记者表明，据了解，国家医保局对“特药”报销的监管一向十分严厉，不同省份要求细则不共同。有的区域一个患者一个医保年度内只能按月购买药品，不能过量，报销额度也设置了上限。
“关于高额高频处方，系统应该会及时预警，就算没有预警，人工审阅也过不了。”黄修祥觉得，此次事情必定是某几个环节都出了问题。由于“双通道”药品价值很高，许多省份对“双通道”的特药报销审阅十分严厉。
图片来历：央视新闻报道截图
一位华中区域小型连锁药房创始人对《每日经济新闻》记者表明，尽管有药店获得了“双通道”资质，但没什么处方，门店客流量没有显着变化。还有便是，他也进不到相关药品，药企关于分销商的数量有严厉控制，中小型药店进药往往要经过大型批发企业或许分销商，传统途径进不到货。
谈到本次让全职业震动的套保案子，该药店老板表明，有人钻了方针的空子，但这不是职业遍及现象。“医保监管特别严，隔三岔五就有人来查看，没有听说过这样的状况。”
下一年起定点零售药店不再承受纸质处方
从部分区域医保局晒出的“成绩单”来看，一个省或地级市一年的“双通道”药品购买人数、频次都还处在开展态势，并没有饱满。此次涉案的4家药店呈现上万张假处方，也极不符合“双通道”处方流通的常态。
据央视新闻报道，到现在，江苏有839家“双通道”药店，已将337个“国谈药”归入“双通道”办理。“国谈药”出售金额也从2020年的不到40亿元添加到2023年的120多亿元，运用的人数从360万人次增长到1800万人次。佛山市医保局数据显现，2023年，全市“双通道”药店共结算109864人次，触及药品总费用4.03亿元，医保基金付出2.83亿元。本年7月，深圳市医保局相关担任人在一档节目中介绍，自“双通道”落地以来，电子处方结算现已到达1.5万单，总金额超越1.1亿元。
“双通道”方针落地后，获得了明显效果，但也有人钻了方针的“空子”。华中科技大学同济医学院医药卫生办理学院李欣雨在《我国医保商洽药品“双通道”办理方针履行窘境及推动战略》中表明，在购药行为方面，“双通道”方针的全流程监管系统没有成型，在客观上或许存在处方患者和实践用药患者不共同的危险。“双通道”添加的购药环节和相关流程有必要被归入医保部分的监管规模。尽管国家医保局要求定点零售药店对购药患者的身份进行核实，但在曝光的典型事例中，依然存在此类问题。许多医保商洽药品都归于高值药品，这类问题的呈现会对医保基金的安全形成要挟，危害参保人员的利益。
黄修祥也说到，药店约30%～40%的收入来自医保，曩昔我们在药店购药首要运用个人账户，依照“个账”监管。运用门诊统筹资金后，对药店的监管按新的规范进行，越来越严。医保是最大的付出方，药店想多争夺医保比例，能够了解。但药店要根绝诈骗套保事情的产生，仅靠思想教育、考核准则是远远不够的，有必要凭借信息化手法，做到医保特药、“双通道”种类的全流程精细化办理与精准控费，严厉履行医保药品追溯码准则，根绝医保药品回流。
这种处方造假的现象有望在不久后得到改进。依据国家医保局相关文件，自2025年1月1日起，装备“双通道”药品的定点零售药店均需经过电子处方中心流通“双通道”药品处方，不再承受纸质处方。
每日经济新闻
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